l’accouchement


Statuette en terre cuite représentant une parturiente aidée de deux sage-femmes. Amérique du Sud.

L’accouchement (également appelé travail, naissance ou parturition) est l’aboutissement de la grossesse, la sortie d’un enfant de l’utérus de sa mère. L’âge d’une personne est défini par rapport à cet événement dans la plupart des cultures. L’accouchement chez les autres mammifères s’appelle la parturition.

La science médicale

La science médicale qui s’intéresse à la naissance des êtres humains est l’obstétrique. Un médecin qui se spécialise dans la surveillance de la grossesse et de l’accouchement est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens, les seuls qualifiés pour accompagner des naissances pathologiques nécessitant la pose d’actes médicaux. Les sages-femmes (ou accoucheuses) sont formées pour des gestes plus courants (épisiotomie), et réfèrent à l’obstétricien en cas de complication.


accouchement au moyen-âge

Données physiologiques

La durée de l’accouchement

La durée du travail varie énormément, mais atteint une moyenne de 13 heures dans un environnement médicalisé de gestion active du travail, pour les femmes donnant naissance à leur premier enfant (primipares) et 8 heures pour celles ayant déjà donné la vie. Sans gestion active (avant les années 1970) la durée moyenne d’un accouchement de primipare était estimée à 48 heures 1.

De telles valeurs sont cependant extrêmement variables et dépendent de nombreux facteurs, dont :

Tonicité de l’utérus
Diamètre fœtal en voie d’engagement
Dimensions et ouverture du bassin maternel
Grande multiparité
Gémellité
État psychologique de la femme en travail
Position d’accouchement et mobilité de la parturiente
Stimulation par ocytocine artificielle


Une femme nue et son nouveau-né.


Équilibre hormonal

Le processus physiologique de l’accouchement est influencé par un délicat équilibre hormonal :

L’adrénaline est à un niveau minimum,
L’ocytocine est relâchée en conséquence par la glande pituitaire au plus près des besoins (engendrant la sécrétion d’endomorphines et de prolactine ultérieurement),
Les catécholamines sont libérées de façon adaptée à chaque phase du travail.

Pour favoriser cet équilibre, et plus particulièrement la production d’ocytocine, en l’absence d’intervention médicale, les conditions suivantes sont optimales pour la parturiente :

Être dans un lieu intime, accueillant, connu,
Avoir chaud, et pouvoir maintenir cette température, que ce soit dans le mouvement ou l’immobilité,
Être libre de bouger, marcher, changer de position,
Être le moins possible sollicitée au niveau du cortex, silence ou musique douce, pas de questions, lumière tamisée,
Être entourée de peu de personnes, connues et appréciées, pas d’intervention sauf si nécessité impérative.

À l’inverse :

L’environnement inconnu, peu rassurant,
La température de la pièce inadaptée aux besoins d’une parturiente immobile,
Les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) souvent peu ou pas explicitées, et pratiquées par des personnes différentes,
L’immobilité et la position inadaptée imposées,
Les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l’éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d’adrénaline antagoniste de l’ocytocine, bloquant la sécrétion d’endomorphines et de prolactine, perturbant la libération de catécholamines (dont le taux anarchique joue un rôle avéré sur l’hémorragie de la délivrance), freinant le travail, rendant les contractions moins efficaces et plus douloureuses, obligeant à une perfusion d’ocytociques artificiels et baissant le seuil de tolérance à la douleur. L’accouchement devient insupportablement long et douloureux, et la péridurale est posée, engendrant d’autres perturbations iatrogènes.

Déroulement normal

Premier stade du travail

Une naissance humaine typique commence par le premier stade du travail : des contractions de l’utérus, initialement toutes les 10 à 30 minutes et durant environ 40 secondes chacune. De temps en temps le travail commence par la rupture de la poche amniotique ou poche des eaux (formée de deux membranes jumelles, le chorion et l’amnios). Les contractions vont s’accélérer jusqu’à se produire toutes les deux minutes bien que ce ne soit pas systématiquement le cas. La durée des contractions va également augmenter jusqu’à ce qu’à la fin de la première phase elles durent de 70 à 90 secondes.

Le mécanisme des contractions utérines

Pendant une contraction les longs muscles de l’utérus se contractent, en commençant par le haut de l’utérus et en progressant jusqu’aux fesses. À la fin de la contraction, les muscles se relâchent mais demeurent plus courts qu’au début de la contraction. Cette traction tire le col de l’utérus par-dessus la tête du bébé. Chaque contraction dilate le col jusqu’à ce qu’il atteigne environ 10 cm de diamètre.

Positions et mobilité en cours de travail

De nombreuses études épidémiologiques3 ont comparé les avantages et inconvénients de diverses positions en cours de travail et en phase d’expulsion (voir ci-dessous, deuxième stade du travail). Les protocoles expérimentaux exigés pour un bon niveau de preuve scientifique ne permettent toutefois pas d’étudier les effets de la mobilité en cours de travail. En effet, la désignation d’une position à partir d’un tirage aléatoire exclut a priori les parturientes qui n’ont pas conservé cette position pendant la durée assignée. Les conclusions portent donc principalement sur les positions :

En décubitus dorsal : couchée sur le dos, la plus fréquente dans les unités médicalisées
En décubitus latéral : voir ci-dessous, deuxième stade du travail.
Accroupie ou assise sur le « siège hollandais »

Les travaux sur la mécanique de la parturition et les témoignages de nombreuses femmes, sages-femmes et obstétriciens, suggèrent que la mobilité (liberté totale de position) peut jouer un rôle important dans la réduction de la douleur de l’accouchement et la prévention des dystocies. Cette liberté de mouvement est de règle depuis plusieurs décennies dans les maternités suédoises4. Dans d’autres pays, les associations d’usagers distribuent des posters ou des fiches d’information sur les positions recommandées en cours de travail.

Deuxième stade du travail

Dans la deuxième phase du travail, le bébé est expulsé du ventre à travers les voies génitales à la fois par les contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. Ces contractions abdominales sont traditionnellement induites par le personnel soignant qui invite la parturiente à « pousser ». Hors de ce contexte et lorsque rien ne vient perturber l’intimité de la future maman, se produit un réflexe d’éjection du fœtus qui ne nécessite aucun effort volontaire. L’imminence de ce deuxième stade peut s’estimer par le score de Malinas.

Les présentations

Le bébé naît le plus souvent la tête la première. Dans certains cas, le bébé se présente par le siège, ce qui signifie que les pieds ou les fesses se présentent en premier. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s’y prêtent, même un bébé en naissant par le siège peut sortir par le vagin.

Il y a plusieurs types de présentations par le siège. La plus commune est celle où les fesses du bébé arrivent en premier et les jambes sont repliées contre son corps avec les genoux en tailleur et les pieds près des fesses (siège complet). D’autres possibilités sont le siège décomplété en mode des fesses, qui ressemble beaucoup au siège complet mais les jambes du bébé sont allongés jusqu’aux oreilles, et le siège décomplété en mode des pieds, dans lequel une ou deux jambes sont tendues et le ou les pieds se présentent en premier. Une autre présentation rare est celle de l’allongement transverse. C’est le cas où le bébé est en travers dans le ventre et un bras ou un coude s’est introduit en premier dans le canal vaginal. Une naissance par voie basse est alors contre-indiquée, bien qu’en de rares cas le bras peut être repoussé à l’intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte.

Décubitus latéral

La parturiente est couchée sur le côté (gauche dans la majorité des cas). Cette position est parfois désignée comme « à l’anglaise » bien qu’elle ne soit pas plus fréquente au Royaume-Uni. Elle a été popularisée en France par Bernadette de Gasquet6 comme une bonne alternative au décubitus dorsal lorsque la parturiente est sous péridurale.

Un des avantages du décubitus latéral sur le décubitus dorsal est de permettre à la parturiente de se verticaliser au dernier moment (en passant « à quatre pattes ») si elle en ressent le besoin.

Positions « verticalisées »

Une verticalisation de la parturiente peut se produire spontanément pendant la phase d’expulsion. Dans la littérature scientifique, on désigne comme « verticalisées » toutes les positions pour lesquelles le dos de la parturiente est proche de la verticale :

Position accroupie
Position « à quatre pattes »
Position assise. Cette position est notamment celle des sièges d’accouchement utilisés lors des accouchements à domicile aux Pays-Bas.
Position debout
Position en chien de fusil. Cette position, moins populaire dans les pays occidentaux, est très fréquemment utilisée en Asie. Il semblerait qu’elle réduise les douleurs ano-rectales.


Le nouveau-né

Immédiatement après la naissance, l’enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu’il s’adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s’atrophier immédiatement après la naissance, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).

La condition médicale de l’enfant est mesurée par le score d’Apgar, basé sur cinq paramètres. Un « bon départ » correspond à un score élevé, tandis qu’un enfant en mauvaise condition aura des scores faibles qui ne s’améliorent pas rapidement.

Troisième stade

Le troisième stade du travail se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suit la naissance du bébé. Pendant cette phase, l’utérus expulse le placenta (délivrance). Si la femme n’a pas reçu d’ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et particulièrement lors d’accouchements spontanés en l’absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l’accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c’est pourquoi la sage-femme, le compagnon ou la femme elle-même l’examinera pour s’assurer qu’il est intact. En effet un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale etc.

Des études montrent qu’après la première demi-heure suivant l’expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement: en règle générale, le praticien s’assure que le placenta soit sorti entier de la cavité utérine après ce délai. Cette précaution est quasiment protocolaire, pour minimiser le risque juridique.

Clampage du cordon

Le cordon ombilical peut être clampé (serré par des pinces ou des attaches nouées) immédiatement après la naissance ou plus tard, et cela peut avoir des effets sur la mère et sur le nouveau-né. (…) Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l’incidence de l’hémorragie de la délivrance ou sur la transfusion fœto-maternelle. (…) Le clampage tardif (voire l’absence de clampage) est le moyen physiologique de traiter le cordon, et le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification.

Transfusion materno-fœtale

Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né8. Le nouveau-né est ainsi doté d’une réserve d’environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l’anémie ferriprive au cours de la petite enfance9. Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu’une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l’objet d’un certain nombre d’essais10. Les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d’hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n’a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n’a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale11.

Une des raisons de la persistance de la pratique du clampage précoce est qu’elle permet de collecter du sang placentaire pour la culture de cellules souches. Cette pratique est toutefois contestée12. Une thèse sur la bio-ingénierie des cellules souches13 conclut : La décision est personnelle. Si l’argent n’est pas un obstacle, la démarche peut être envisagée comme une assurance contre des pathologies éventuelles. Généralement, les médecins recommanderont de conserver le sang ombilical si la famille a de forts antécédents de maladies particulières.

Coupure du cordon

Dans les unités médicalisées la pratique la plus fréquente consiste à couper le cordon ombilical le plus tôt possible afin de donner des soins immédiats au nouveau-né. Cette pratique est remise en question par des parents qui souhaitent que (en l’absence d’urgence) le cordon ne soit coupé qu’après qu’il a fini de battre, ce qui permet à la mère de rester en contact plus longtemps avec son enfant, et celui-ci de bénéficier de la transfusion materno-fœtale. Les données scientifiques indiquent qu’une coupure relativement tardive du cordon (c’est-à-dire pratiquée entre 3 minutes après l’accouchement jusqu’à la cessation des pulsations) peut avoir un effet bénéfique sur le taux de globules rouges du nouveau-né sans que cela augmente le risque d’hémorragie de la délivrance14.

Certains parents faisant l’expérience d’un accouchement à domicile sans assistance médicale s’inspirent d’une pratique New Age désignée comme « naissance Lotus » (ou lotus birth) en hommage à Clair Lotus Day, une femme de Californie qui en a fait la première expérience en 197415. Jeannine Parvati Baker, sage-femme autodidacte dans la mouvance nord-américaine de spiritual midwifery, en a été la principale propagatrice. Cette pratique qui se veut inspirée par celles de populations tribales en Indonésie consiste à ne pas couper le cordon ombilical pour le laisser sécher et se détacher de lui-même, ce qui intervient en général deux à quatre jours après la naissance. Le placenta une fois lavé est enveloppé dans un linge et conservé par un mélange de sel et de plantes médicinales. Après la rupture du cordon, il est enterré au pied d’un arbre. Traditionnellement, le placenta était considéré comme un « double psychique » de l’enfant et faisait l’objet d’un rituel à chaque anniversaire.

Etant donné le faible nombre de cas, il n’existe pas d’étude clinique sur les conséquences médicales de cette pratique.

Rituels autour du placenta

Certaines familles accordent une place spéciale au placenta, étant donné qu’il a été un organe vital du bébé pendant tant de mois. De nombreux parents veulent voir et toucher cet organe.
Dans certaines cultures, il existe une coutume consistant à creuser un trou, y enterrer le placenta et y planter un arbre au premier anniversaire de l’enfant.
Dans d’autres populations, il est préparé puis mangé cérémoniellement par la famille du nouveau-né.

Accouchement d’éléphant

Accouchement d’une vache avec intervention humaine

Dix leçons pour la césarienne (sur homo sapiens)

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